關(guān)于印發(fā)《公務(wù)員錄用體檢操作手冊（試行）》有關(guān)修訂內(nèi)容的通知

各省、自治區(qū)、直轄市人力資源社會保障廳（局）、衛(wèi)生廳局（衛(wèi)生計(jì)生委）、公務(wù)員局，新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)人力資源社會保障局、衛(wèi)生局，國務(wù)院各部委、各直屬機(jī)構(gòu)人事（干部）部門：

按照原衛(wèi)生部關(guān)于發(fā)布《臨床生物化學(xué)檢驗(yàn)常規(guī)項(xiàng)目分析質(zhì)量指標(biāo)》等8項(xiàng)推薦性衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的通告（衛(wèi)通[2012]23號）要求，人力資源社會保障部和衛(wèi)生計(jì)生委結(jié)合公務(wù)員錄用體檢工作實(shí)際，組織醫(yī)學(xué)專家對《公務(wù)員錄用體檢操作手冊（試行）》有關(guān)內(nèi)容進(jìn)行了修訂，現(xiàn)印發(fā)給你們。本通知自2013年9月1日起實(shí)施。在具體工作中，遇有問題，請及時反饋中央公務(wù)員主管部門和衛(wèi)生（衛(wèi)生計(jì)生）行政部門。

人力資源社會保障部 衛(wèi)生計(jì)生委 公務(wù)員局

2013年8月19日

《公務(wù)員錄用體檢操作手冊（試行）》

有關(guān)修訂內(nèi)容

一、將“第2篇體檢項(xiàng)目及操作規(guī)程6.1血常規(guī)”修訂為：

6.1  血常規(guī)

可為血液病的診斷提供線索。其中紅細(xì)胞、白細(xì)胞及血小板計(jì)數(shù)采用儀器法或顯微鏡計(jì)數(shù)法，血紅蛋白采用儀器法或光電比色法。必查項(xiàng)目包括以下5項(xiàng)：

6.1.1  紅細(xì)胞總數(shù)（RBC）

【參考值】  男性：（4.3～5.8）×1012/L；女性：（3.8～5.1）×1012/L。

紅細(xì)胞減少多見于各種貧血，如急性或慢性再生障礙性貧血、缺鐵性貧血等。紅細(xì)胞增多常見于身體缺氧、血液濃縮、真性紅細(xì)胞增多癥、繼發(fā)性紅細(xì)胞增多癥等。

6.1.2  血紅蛋白(HGB)

【參考值】  男性：130～175 g/L；女性：115～150 g/L。

血紅蛋白減少或增多的臨床意義基本同紅細(xì)胞總數(shù)。

6.1.3  白細(xì)胞總數(shù)(WBC)

【參考值】 （3.5～9.5）×109/L。

生理性白細(xì)胞增多常見于劇烈運(yùn)動、進(jìn)食后、妊娠期等。另外，采血部位不同，也可使白細(xì)胞數(shù)有差異，如耳垂血平均白細(xì)胞數(shù)比指血要高一些。

病理性白細(xì)胞增多常見于急性化膿性感染、尿毒癥、白血病、組織損傷、急性出血等。

病理性白細(xì)胞減少常見于再生障礙性貧血、某些傳染病、肝硬化、脾功能亢進(jìn)、放療、化療、服用某些藥物后等。

6.1.4  白細(xì)胞分類計(jì)數(shù)（DC）

【參考值】

中性粒細(xì)胞：（1.8～6.3）×109/L（40%～75%）。

嗜酸粒細(xì)胞：（0.02～0.52）×109/L（0.4%～8%）。

嗜堿粒細(xì)胞：（0.00～0.06）×109/L（0～1%）。

淋巴細(xì)胞：（1.1～3.2）×109/L（20%～50%）。

單核細(xì)胞：（0.1～0.6）×109/L（3%～10%）。

中性粒細(xì)胞增多常見于急性化膿性感染、大出血、嚴(yán)重組織損傷、慢性粒細(xì)胞性白血病、安眠藥中毒等；減少常見于某些病毒感染、再生障礙性貧血、粒細(xì)胞缺乏癥等。

嗜酸粒細(xì)胞增多常見于銀屑病、天皰瘡、濕疹、支氣管哮喘、過敏、一些血液病及腫瘤，如慢性粒細(xì)胞性白血病、鼻咽癌、肺癌及宮頸癌等；減少常見于傷寒、副傷寒早期、長期使用腎上腺皮質(zhì)激素后。

嗜堿粒細(xì)胞增多常見于慢性粒細(xì)胞白血病伴有骨髓纖維化、慢性溶血及脾切除后；減少一般沒有臨床意義。

淋巴細(xì)胞增多常見于傳染性單核細(xì)胞增多癥、結(jié)核病、瘧疾、慢性淋巴細(xì)胞性白血病、百日咳、某些病毒感染等；減少常見于某些白血病或破壞過多，如長期化療、X線照射后及免疫缺陷等。

單核細(xì)胞增多常見于單核細(xì)胞性白血病、結(jié)核病活動期、傷寒、瘧疾等；減少臨床意義不大。

6.1.5  血小板計(jì)數(shù)(PLT)

【參考值】 （125～350）×109/L。

血小板計(jì)數(shù)增高多見于血小板增多癥、脾臟切除術(shù)后、急性感染、溶血、骨折等；減少多見于再生障礙性貧血、急性白血病、急性放射病、原發(fā)性或繼發(fā)性血小板減少性紫癜、脾功能亢進(jìn)、尿毒癥、服用某些藥物后等。

二、將“第2篇體檢項(xiàng)目及操作規(guī)程6.3血生化”修訂為：

6.3  血生化

6.3.1  血糖(GLU)  糖尿病診斷指標(biāo)。采用葡萄糖氧化酶法，用全自動或半自動生化分析儀，采血后應(yīng)盡快檢測。

【參考值】  3.9～6.1 mmol/L。

空腹超過8小時采血血糖濃度≥7.0 mmol/L，或一天當(dāng)中任意時候采血血糖濃度≥11.1 mmol/L，經(jīng)復(fù)查仍達(dá)到或超過此值，診斷糖尿?。豢崭寡菨舛冉橛?.6～6.9 mmol/L之間，應(yīng)進(jìn)行口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT）進(jìn)一步確診，OGTT 2小時的血糖濃度≥11.1 mmol/L者，診斷糖尿病。

6.3.2  丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）  肝臟生化檢查指標(biāo)，采用酶法，用全自動或半自動生化儀檢測，可對病毒性肝炎等肝膽系統(tǒng)疾病進(jìn)行早期診斷，并有助于判斷疾病的程度、預(yù)后。

【參考值】  男：9～50 U/L，女：7～40 U/L。

6.3.3  天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）  肝臟生化檢查指標(biāo)，檢測方法和意義同ALT。

【參考值】  男：15～40 U/L，女：13～35 U/L。

ALT和AST是反映肝細(xì)胞損害的敏感指標(biāo)，在肝炎潛伏期、發(fā)病初期均可升高，故有助于早期發(fā)現(xiàn)肝炎。ALT主要存在于肝細(xì)胞質(zhì)內(nèi)，而AST除了存在于肝細(xì)胞質(zhì)之外，還有約一半以上分布在肝細(xì)胞的線粒體中。各種肝臟病變（如病毒性肝炎、藥物性肝損害、脂肪肝、肝硬化等）和一些肝外疾病造成肝細(xì)胞損害時，ALT和AST水平均可升高。

當(dāng)肝損害較輕時，僅有胞質(zhì)內(nèi)的ALT和AST釋放入血，故ALT的升高大于AST，一般認(rèn)為血清ALT超過參考值上限2倍以上，說明肝細(xì)胞有炎癥、壞死和肝臟損害；嚴(yán)重肝損傷時，線粒體被破壞，其中的AST大量釋放入血，致使血清AST水平高于ALT。AST／ALT比值>1可以提示肝炎進(jìn)展，有顯著肝細(xì)胞壞死，因此，測定AST/ALT比值有助于判斷肝損傷的嚴(yán)重程度。單項(xiàng)AST升高還要考慮心肌和骨骼的病變，特別是心肌梗死時AST／ALT比值常>3，并伴有相應(yīng)臨床表現(xiàn)，不難診斷。

除肝臟外，其他組織如心臟、腦、腎、肌肉等也都含有ALT和AST，這些臟器的病變同樣可引起血清ALT和AST升高；某些生理?xiàng)l件的變化也可引起ALT和AST升高，如劇烈體育活動可有ALT的一過性輕度升高。由于血清ALT和AST升高的原因多種多樣，必須根據(jù)具體情況，結(jié)合必要的其他檢查手段，仔細(xì)分析才能明確診斷。

6.3.4  血尿素氮(BUN)  血尿素氮是機(jī)體蛋白質(zhì)代謝的產(chǎn)物，測定血尿素氮的目的在于判斷腎臟對蛋白質(zhì)代謝產(chǎn)物的排泄能力，故血尿素氮的數(shù)值，可以作為判斷腎小球?yàn)V過功能的一項(xiàng)指標(biāo)。但血尿素氮易受飲食、尿量等因素影響，故雖可作為判斷腎小球功能的一項(xiàng)指標(biāo)，但不如血肌酐準(zhǔn)確。血尿素氮檢測采用脲酶法。

【參考值】  2.8～7.2 mmol/ L。

6.3.5  血肌酐(CR)  肌酐是人體肌肉代謝的產(chǎn)物，不易受飲食和尿量因素影響，能更靈敏地反映腎功能，是診斷腎功能衰竭的重要指標(biāo)，其水平與腎功能的損傷程度成正比。血肌酐檢測采用苦味酸法或酶法。

【參考值】  苦味酸法：男性44～133 μmol/L，女性70～106 μmol/L。酶法: 男性53～97 μmol/L，女性44～80 μmol/L。

當(dāng)血尿素氮和血肌酐都用“mmol/ L”為單位時，尿素氮／肌酐比值的參考值為25～40。當(dāng)比值<25時，考慮蛋白質(zhì)的攝入不足及腎小管急性壞死；>40時，考慮腎前性原因所致。

由于血尿素氮、肌酐的測定值容易受溶血、膽紅素以及藥物等因素影響，所以同時升高有診斷意義，腎臟實(shí)質(zhì)性病變時血尿素氮升高的程度較血肌酐更明顯。

三、將“第3篇《公務(wù)員錄用體檢通用標(biāo)準(zhǔn)（試行）》實(shí)施細(xì)則3.關(guān)于血液病”修訂為：

第三條  血液系統(tǒng)疾病，不合格。單純性缺鐵性貧血，血紅蛋白男性高于90 g／L、女性高于80 g／L，合格。

3.1  條文解釋

血液系統(tǒng)由血液與造血器官組成，造血器官包括骨髓、脾臟、淋巴結(jié)及分散在全身各處的淋巴組織和單核-吞噬細(xì)胞系統(tǒng)。血液系統(tǒng)疾病系指原發(fā)于和主要累及血液與造血器官的疾?。ㄇ罢呷绨籽?，后者如缺鐵性貧血），俗稱血液病?；计渌到y(tǒng)性疾病而有血液方面改變者，只能稱為系統(tǒng)性疾病的血液學(xué)表現(xiàn)，而非真正的血液病。

血液系統(tǒng)疾病一般可分為紅細(xì)胞疾病、白細(xì)胞疾病、出血性疾病、造血干細(xì)胞疾病等，臨床上可以表現(xiàn)為貧血、出血、發(fā)熱或惡性細(xì)胞浸潤所致的淋巴結(jié)、肝、脾腫大等，不同疾病又各有其特點(diǎn)。現(xiàn)僅就較常見的一些疾病做簡要說明。

3.1.1  貧血  系指單位容積血液中血紅蛋白含量低于參考值的下限，同時常伴有不同程度的紅細(xì)胞數(shù)量和紅細(xì)胞壓積減少。一般認(rèn)為，在平原地區(qū)，血紅蛋白含量成人男性＜130 g/L, 女性＜115 g/L，即可診斷為貧血。貧血可原發(fā)于造血器官疾病，也可繼發(fā)于某些系統(tǒng)性疾病（如慢性腎病、慢性肝病、各種病原所致慢性感染、惡性腫瘤等）。貧血的病因?qū)W判斷非常重要，病因不同預(yù)后各異，除某些原因造成的缺鐵性貧血外，往往難以徹底治愈，屬體檢不合格。常見的貧血有以下幾種：

1）缺鐵性貧血：是最常見的一種貧血，系體內(nèi)缺乏合成血紅蛋白所必需的鐵所致，其特點(diǎn)為小細(xì)胞低色素性貧血。常見病因包括慢性失血（如月經(jīng)多、痔出血、潰瘍病、鉤蟲病等）和鐵吸收不良（如胃大部分切除術(shù)后、長期腹瀉、胃酸缺乏、嗜好濃茶等）。預(yù)后取決于病因能否消除，若能消除病因，貧血多能很快糾正。所謂單純性缺鐵性貧血，也是從病因角度而言，主要指不良飲食習(xí)慣或月經(jīng)過多、痔出血等原因引起的貧血，此類貧血在血紅蛋白含量男性不低于90 g／L、女性不低于80g／L時癥狀并不明顯，病因易消除，對機(jī)體影響較小，病因消除后血紅蛋白含量易恢復(fù)正常，預(yù)后較好，故可按合格處理。

2）再生障礙性貧血：簡稱再障，是多種病因引起骨髓衰竭所導(dǎo)致的以全血細(xì)胞減少為主要特征的一種綜合病征。常見病因有藥物、化學(xué)毒物、電離輻射、病毒感染等。再障分為急性型和慢性型兩種。急性型起病急、進(jìn)展迅速，臨床主要表現(xiàn)為出血（如消化道出血、血尿、眼底出血和顱內(nèi)出血等），容易并發(fā)感染，病死率高；慢性型起病緩慢，多以貧血為主要表現(xiàn)，病程較長，緩解、發(fā)作可反復(fù)交替，遷延多年不愈。本病一經(jīng)診斷，即作不合格結(jié)論。

3）巨幼細(xì)胞性貧血：是由于葉酸和/或維生素B12缺乏致DNA合成障礙所引起的貧血。其特點(diǎn)為造血細(xì)胞體積增大，涉及紅細(xì)胞、粒細(xì)胞、巨核細(xì)胞系列，臨床上常表現(xiàn)為全血細(xì)胞減少及伴胃腸道癥狀。常見原因?yàn)殚L期素食、偏食、蔬菜烹調(diào)不當(dāng)、不適當(dāng)?shù)墓?jié)食、胃腸道疾病引起吸收不良、服用干擾葉酸和/或維生素B12吸收的藥物等。本病一經(jīng)診斷，即作不合格結(jié)論。

4）腫瘤性貧血：是由于血液腫瘤（如白血病、淋巴瘤、骨髓瘤）或?qū)嶓w瘤浸潤骨髓或骨髓增生異常（如骨髓異常增生綜合癥）所致的貧血。本病一經(jīng)診斷，即作不合格結(jié)論。

5）溶血性貧血：系因紅細(xì)胞破壞加速、超過骨髓造血功能的代償能力而發(fā)生的貧血，其主要特點(diǎn)為貧血、黃疸、脾大、網(wǎng)織紅細(xì)胞增多及骨髓幼紅細(xì)胞增生。溶血原因可由紅細(xì)胞膜的結(jié)構(gòu)與功能缺陷、酶缺陷等紅細(xì)胞遺傳缺陷所致，也可由感染、藥物、理化、免疫、代謝等后天因素而引起。根據(jù)紅細(xì)胞破壞的主要場所可分為血管內(nèi)溶血和血管外溶血。兩者均作不合格結(jié)論。

3.1.2  紅細(xì)胞增多癥  是指單位容積血液中紅細(xì)胞數(shù)、血紅蛋白含量和紅細(xì)胞壓積明顯高于參考值，通常血紅蛋白≥180 g/L、紅細(xì)胞數(shù)≥6.0×1012/L或紅細(xì)胞壓積≥0.55即可診斷為紅細(xì)胞增多癥。其病因有多種，可以是血漿容量減少造成的相對性紅細(xì)胞增多，也可以是組織缺氧導(dǎo)致的繼發(fā)性紅細(xì)胞增多，也有原因不明的真性紅細(xì)胞增多癥（也稱原發(fā)性紅細(xì)胞增多癥）。繼發(fā)性紅細(xì)胞增多癥者是否合格，需視病因情況而定。對一時性脫水所致血紅蛋白含量及紅細(xì)胞計(jì)數(shù)略超過參考值、經(jīng)正常飲水可糾正者，可作出合格的結(jié)論；對其他病因所致者，均應(yīng)根據(jù)原發(fā)病性質(zhì)，作出不合格結(jié)論。

1）繼發(fā)性紅細(xì)胞增多癥：各種原因引起的組織缺氧都可導(dǎo)致代償性的紅系細(xì)胞增生即繼發(fā)性紅細(xì)胞增多癥。常見原因?yàn)槲鼰熯^多、高原性紅細(xì)胞增多癥、青紫型先天性心臟病、慢性阻塞性肺部疾病、腫瘤、腎臟疾病、肥胖-肺通氣不良綜合征等。

2）真性紅細(xì)胞增多癥：是一種以紅系細(xì)胞異常增殖為主的慢性骨髓增殖性疾病，起病緩慢，其特點(diǎn)為皮膚黏膜暗紅、脾大、紅細(xì)胞數(shù)及血容量增加伴全血細(xì)胞增多，常有神經(jīng)系統(tǒng)及血液循環(huán)功能障礙、血栓形成、心力衰竭等。本病一經(jīng)診斷，作不合格結(jié)論。

3.1.3  白細(xì)胞疾病  包括各類白細(xì)胞減少和增多性疾病。

1）白細(xì)胞減少癥和粒細(xì)胞缺乏癥：白細(xì)胞減少癥是指外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)<3.5×109/L，其中以中性粒細(xì)胞減少占絕大多數(shù)，當(dāng)中性粒細(xì)胞總數(shù)<0.5×109/L時稱為粒細(xì)胞缺乏癥。兩者的病因大致相同。最常見的病因有藥物（抗腫瘤藥物、免疫抑制藥、抗生素、抗甲狀腺藥物、抗心律失常藥、抗組織胺藥及鎮(zhèn)靜藥等）反應(yīng)、放射性和化學(xué)物質(zhì)損傷、免疫介導(dǎo)的骨髓損傷、骨髓被異常細(xì)胞浸潤（如腫瘤細(xì)胞）、某些細(xì)菌和病毒感染、粒細(xì)胞成熟障礙（如葉酸、維生素B12缺乏所致者）等。此外，在血池中分布異常、需求增加、消耗破壞加速也可引起此癥。

由于大多數(shù)病因是后天因素，在病因未消除、白細(xì)胞總數(shù)或中性粒細(xì)胞數(shù)未恢復(fù)到正常并持續(xù)穩(wěn)定前，作不合格結(jié)論。

2）中性粒細(xì)胞增多癥：是指外周血中性粒細(xì)胞數(shù)>7.0×109/L。其病因主要有急性感染、組織壞死、嚴(yán)重?zé)齻?、中毒、藥物反?yīng)、骨髓增殖性疾病（慢性粒細(xì)胞白血病、真性紅細(xì)胞增多癥、原發(fā)性血小板增多癥、骨髓纖維化）、某些惡性腫瘤等；也可因生理性原因如妊娠、情緒激動、劇烈運(yùn)動等發(fā)生。本病是否合格需視病因情況而定，對于可能為輕度炎癥、運(yùn)動或情緒因素所致，白細(xì)胞輕度升高且復(fù)查能恢復(fù)正常者，可作合格結(jié)論。

3.1.4  惡性淋巴瘤  是指原發(fā)于免疫系統(tǒng)（淋巴結(jié)或結(jié)外淋巴組織）的惡性腫瘤，其特點(diǎn)是淋巴細(xì)胞或/和組織細(xì)胞大量增生。臨床上常表現(xiàn)為無痛性、進(jìn)行性淋巴結(jié)腫大，發(fā)熱，肝脾腫大，晚期可見惡液質(zhì)和貧血等。本病一經(jīng)診斷，作不合格結(jié)論。

3.1.5  多發(fā)性骨髓瘤  為惡性漿細(xì)胞疾病中最常見的一種，其特點(diǎn)是單克隆漿細(xì)胞呈腫瘤性增生，從而破壞骨組織。臨床上主要表現(xiàn)為骨痛、病理性骨折、貧血、高血鈣、腎功能損害及易發(fā)生感染等。本病一經(jīng)診斷，作不合格結(jié)論。

3.1.6  脾功能亢進(jìn)  是一種綜合征，可由多種原發(fā)或繼發(fā)病因所引起，如感染、淤血（心力衰竭、肝硬化、門靜脈或脾靜脈阻塞等）、異常免疫反應(yīng)、骨髓增殖性疾病等。臨床特點(diǎn)是脾臟腫大伴有血紅細(xì)胞、白細(xì)胞、血小板單獨(dú)或同時減少。本病一經(jīng)診斷，作不合格結(jié)論。

3.1.7  出血性疾病  正常的止血機(jī)制由血管、血小板及凝血機(jī)制三方面協(xié)同作用共同完成，任何一個方面發(fā)生障礙都可導(dǎo)致異常出血，即出血不止或過多，稱為出血性疾病。

1）血小板減少癥：是指外周血中血小板計(jì)數(shù)低于100×109/L。當(dāng)血小板計(jì)數(shù)低于50×109/L時可能會有出血，低于20×109/L時出血癥狀會加重，表現(xiàn)為皮膚黏膜出血點(diǎn)（直徑＜2 mm)、紫癜（直徑3～5 mm）或瘀斑（直徑＞5 mm）、牙齦出血、鼻出血，重者可有內(nèi)臟出血，如便血和尿血等。引起血小板減少的病因很多且復(fù)雜，絕大多數(shù)情況下這些病因是難以糾正的，作為體檢，也不必進(jìn)行病因?qū)W診斷，血小板減少癥一經(jīng)診斷，一般作不合格結(jié)論。若確能證實(shí)為病毒感染、藥物因素等所致血小板一時性輕度減少，無出血傾向，消除上述因素后復(fù)查血小板計(jì)數(shù)能恢復(fù)正常水平者，可按合格處理。

2）血小板減少性紫癜：屬血小板減少癥的一種類型，包括特發(fā)性、繼發(fā)性及血栓性血小板減少性紫癜，其共同特點(diǎn)是有出血癥狀并伴血小板減少。本病根據(jù)臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查不難診斷，作為體檢，無須再作分類診斷。一經(jīng)診斷，作不合格結(jié)論。

3）過敏性紫癜：是一種較常見的變態(tài)反應(yīng)性出血性疾病，主要是由于機(jī)體對某些物質(zhì)發(fā)生變態(tài)反應(yīng)而引起毛細(xì)血管壁通透性和脆性增高，導(dǎo)致滲出性出血。主要病因有感染、藥物、食物等因素。根據(jù)臨床表現(xiàn)分為單純型、腹型、關(guān)節(jié)型、腎型及混合型。本病一經(jīng)診斷，作不合格結(jié)論。

4）血友?。菏且唤M因遺傳性凝血活酶生成障礙引起的出血性疾病，以陽性家族史、幼年發(fā)病、自發(fā)或輕度外傷后出血不止、血腫形成及關(guān)節(jié)出血為特征。本病是一種終身性疾病，尚無根治方法，一經(jīng)診斷，作不合格結(jié)論。

3.1.8  白血病  系造血系統(tǒng)的惡性腫瘤，約占癌癥總發(fā)病率的5%左右。其特征是某一類型的白血病細(xì)胞在骨髓或其他造血組織中呈腫瘤性增生，并浸潤體內(nèi)其他器官和組織，正常造血受抑制，而產(chǎn)生相應(yīng)的癥狀和體征。臨床上常有貧血、發(fā)熱、感染、出血和肝、脾、淋巴結(jié)不同程度的腫大等表現(xiàn)。本病一經(jīng)診斷，作不合格結(jié)論。

3.2  診斷要點(diǎn)

3.2.1  缺鐵性貧血

1）病史詢問要點(diǎn)：有無慢性失血史（如月經(jīng)過多、潰瘍病出血、痔出血等）及導(dǎo)致鐵吸收障礙的原發(fā)疾?。ㄈ缥复蟛壳谐?、萎縮性胃炎、長期腹瀉史等），注意尋找貧血的病因?qū)W證據(jù)；有無貧血的癥狀，如頭暈、乏力、活動后心慌氣短等。

2）查體要點(diǎn)：皮膚黏膜蒼白是貧血的主要體征，一般以觀察甲床、手掌皮膚皺褶、口腔黏膜、瞼結(jié)膜較為可靠。注意有無其他體征如口角炎、舌炎、心率增快等。

3）輔助檢查要點(diǎn)：

血常規(guī)：是診斷貧血的主要依據(jù)，可采用全自動血細(xì)胞儀進(jìn)行分析，缺鐵性貧血特征為小細(xì)胞低色素性貧血。一般通過血常規(guī)檢查并結(jié)合病史、體征，多可明確診斷。

網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)：在貧血者中應(yīng)作為常規(guī)補(bǔ)充檢查。缺鐵性貧血者網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)大多正常。

不能確定貧血性質(zhì)時，可根據(jù)當(dāng)?shù)貤l件選擇進(jìn)一步檢測項(xiàng)目，如測定血清鐵蛋白、血清鐵、總鐵結(jié)合力等，以確定是否為缺鐵性貧血，并進(jìn)一步尋找缺鐵病因，以便作出是否合格的結(jié)論。

3.2.2  再生障礙性貧血

1）病史詢問要點(diǎn)：注意詢問可能存在的病因（病毒感染，服用藥物，接觸放射線、毒素或化學(xué)品工作環(huán)境等）、起病時間、貧血癥狀（乏力、頭昏、心悸、氣短等）、有無易感染（經(jīng)常發(fā)熱）及出血史（鼻出血、牙齦出血、結(jié)膜出血、嘔血、咯血、便血等）。

2）查體要點(diǎn)：注意皮膚黏膜有無蒼白、出血點(diǎn)、瘀斑、血腫等，有無發(fā)熱、感染等。

3）輔助檢查要點(diǎn)：

血常規(guī)：主要表現(xiàn)為全血細(xì)胞（紅細(xì)胞、白細(xì)胞及血小板）減少，如果僅紅系細(xì)胞減少，則為純紅細(xì)胞再生障礙性貧血。再生障礙性貧血的特點(diǎn)是呈正色素正細(xì)胞性貧血。

網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)：顯著減少。

對公務(wù)員體檢而言，只要發(fā)現(xiàn)為全血細(xì)胞減少，即作不合格結(jié)論，一般無須再進(jìn)行全血細(xì)胞減少的病因?qū)W診斷。

3.2.3  巨幼細(xì)胞性貧血

1）病史詢問要點(diǎn)：有無葉酸及維生素B12缺乏的常見病因（如烹調(diào)加熱時間過長、偏食、完全性素食、慢性胃腸道疾病、服用干擾葉酸及維生素B12吸收的藥物等），有無貧血癥狀（乏力、頭昏、心悸、氣短等），有無伴隨的消化道癥狀（如食欲不振、惡心、腹瀉等）。

2）查體要點(diǎn)：注意有無皮膚黏膜蒼白（同缺鐵性貧血）、舌乳頭萎縮或消失，有無肌力異常、步行障礙等神經(jīng)系統(tǒng)體征。

3）輔助檢查要點(diǎn)：

血常規(guī)：呈大細(xì)胞性貧血特征，白細(xì)胞和血小板也常減少。

若不能確定貧血性質(zhì)，可根據(jù)當(dāng)?shù)貤l件選擇進(jìn)一步檢測項(xiàng)目，如血清維生素B12、葉酸和紅細(xì)胞葉酸測定等，以確立診斷及結(jié)論。

3.2.4  骨髓病性貧血

1）病史詢問要點(diǎn)：有無引起骨髓病性貧血的原發(fā)疾病史（急慢性白血病、淋巴瘤、多發(fā)性骨髓瘤、惡性組織細(xì)胞增生癥及轉(zhuǎn)移癌等），有無骨痛、骨折史。

2）查體要點(diǎn)：注意貧血、肝脾腫大及原發(fā)疾病的相關(guān)體征。

3）輔助檢查要點(diǎn)：血常規(guī)檢查呈正常細(xì)胞性貧血。

對貧血、骨痛伴無確切原因可解釋的肝脾腫大等可疑病例，必要時可組織會診或做進(jìn)一

步檢查，如骨X線片有無骨質(zhì)破壞，骨髓片有無瘤細(xì)胞，以及有無幼粒幼紅細(xì)胞血像等，以明確診斷。

3.2.5  溶血性貧血

1）病史詢問要點(diǎn)：血管內(nèi)溶血為急性，多較嚴(yán)重，在體檢中少見；體檢中若發(fā)現(xiàn)本病，多為慢性血管外溶血所致，應(yīng)詢問蒼白、乏力的起病時間，先天性者常為自幼起病，后天性者應(yīng)詢問有無輸血、服用特殊藥物或食物及相關(guān)原發(fā)疾病史。

2）查體要點(diǎn)：注意有無皮膚黏膜蒼白、心率加快、鞏膜黃染、肝脾腫大等體征。

3）輔助檢查要點(diǎn)：

血常規(guī)：呈正常細(xì)胞性貧血。

網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)：多升高。

一般根據(jù)貧血特點(diǎn)以及兼有黃疸、脾大、網(wǎng)織紅細(xì)胞升高即可診斷。可疑病例可做進(jìn)一步檢查，如血膽紅素（本病的特征是以血清間接膽紅素增高為主）、游離血紅蛋白、血紅蛋白尿、含鐵血黃素尿等，以進(jìn)一步確診。

3.2.6  紅細(xì)胞增多癥

1）病史詢問要點(diǎn)：有無慢性缺氧性疾?。ㄈ绶卧孕呐K病、先天性心臟病、嚴(yán)重睡眠呼吸暫停綜合征等）史及高原居住史、生理性脫水病史等。

2）查體要點(diǎn)：注意有無顏面紅紫等多血質(zhì)外貌，有無脾腫大、高血壓等體征。

3）輔助檢查要點(diǎn)：血常規(guī)檢查血紅蛋白≥180 g/L，紅細(xì)胞數(shù)≥6.0×1012/L，白細(xì)胞和血小板數(shù)也多增高。

3.2.7  白細(xì)胞減少癥和粒細(xì)胞缺乏癥

1）病史詢問要點(diǎn)：有無導(dǎo)致本病的病因（如藥物、中毒、感染、某些營養(yǎng)素缺乏等）及繼發(fā)感染史。

2）查體要點(diǎn)：本病一般沒有陽性體征，主要通過病史提示及血液檢驗(yàn)來診斷。

3）輔助檢查要點(diǎn)：血常規(guī)檢查白細(xì)胞計(jì)數(shù)低于參考值下限，紅細(xì)胞及血小板一般正常。根據(jù)白細(xì)胞減少程度診斷為白細(xì)胞減少癥或粒細(xì)胞缺乏癥。

3.2.8  中性粒細(xì)胞增多癥

1）病史詢問要點(diǎn)：有無引起中性粒細(xì)胞增多的病因，如急性感染、組織壞死、嚴(yán)重?zé)齻?、中毒、藥物反?yīng)、骨髓增殖性疾?。粤＜?xì)胞白血病、真性紅細(xì)胞增多癥、原發(fā)性血小板增多癥、骨髓纖維化）、某些惡性腫瘤等。

2）查體要點(diǎn)：重點(diǎn)檢查有無原發(fā)疾病的相關(guān)體征。

3）輔助檢查要點(diǎn)：血常規(guī)檢查中性粒細(xì)胞絕對值＞7.0×109/L，即可作出診斷。

3.2.9  惡性淋巴瘤

1）病史詢問要點(diǎn)：以往有無淋巴瘤病史，對有淺表淋巴結(jié)腫大體征者應(yīng)重點(diǎn)詢問淋巴結(jié)腫大的進(jìn)展情況以及有無疼痛、發(fā)熱等癥狀。

2）查體要點(diǎn)：有無全身淺表淋巴結(jié)腫大，若有注意其硬度、活動度、是否融合；有無肝脾腫大。

3）輔助檢查要點(diǎn)：

血常規(guī)：可有貧血、淋巴細(xì)胞數(shù)量增多。

胸部X線片：可見縱隔陰影增寬、肺門淋巴結(jié)腫大。

腹部B超：除肝脾腫大外，可見腹膜后淋巴結(jié)腫大。

以淋巴結(jié)腫大為主要表現(xiàn)者，必要時可取淋巴結(jié)活檢，以進(jìn)一步明確診斷。

3.2.10  多發(fā)性骨髓瘤

1）病史詢問要點(diǎn)：多發(fā)性骨髓瘤的臨床表現(xiàn)多種多樣，早期主要表現(xiàn)為骨痛、易骨折，病史詢問時應(yīng)注意。

2）查體要點(diǎn)：本病體征一般不明顯，有時可見貧血，診斷主要是依靠病史提示和有針對性的輔助檢查。

3）輔助檢查要點(diǎn)：對有骨痛或病理性骨折、貧血、反復(fù)發(fā)熱等可疑病例，必要時可組織會診或做進(jìn)一步檢查，根據(jù)骨骼X線片有無溶骨及骨質(zhì)破壞、骨髓片有無異常漿細(xì)胞增多、尿本周蛋白是否陽性、血漿蛋白電泳有無M成分等作出診斷。

3.2.11  脾功能亢進(jìn)

1）病史詢問要點(diǎn)：既往有無慢性肝炎、血吸蟲病等疾病史，注意尋找原發(fā)疾病的線索。

2）查體要點(diǎn)：查體可見脾臟腫大及原發(fā)疾病的相關(guān)體征。

3）輔助檢查要點(diǎn)：

血常規(guī)：全血細(xì)胞減少或白細(xì)胞、血小板減少。

腹部B超：顯示脾臟腫大。

一般根據(jù)血液檢查特點(diǎn)、B超檢查提示脾臟腫大，結(jié)合原發(fā)疾病綜合判斷，即可診斷。

3.2.12  血小板減少癥

1）病史詢問要點(diǎn)：有無反復(fù)的皮膚黏膜出血（如鼻出血或牙齦出血）史。

2）查體要點(diǎn)：注意出血的性狀和部位，有無紫癜、牙齦出血點(diǎn)、口腔黏膜血皰等，有無肝、脾、淋巴結(jié)腫大。

3）輔助檢查要點(diǎn)：血常規(guī)檢查血小板計(jì)數(shù)低于參考值下限，即可診斷。

3.2.13  血小板減少性紫癜

1）病史詢問要點(diǎn)：有無反復(fù)的皮膚黏膜出血史，如鼻出血或牙齦出血，有無家族出血史。

2）查體要點(diǎn)：注意有無紫癜、牙齦出血點(diǎn)、口腔黏膜血皰等，有無肝、脾、淋巴結(jié)腫大。

3）輔助檢查要點(diǎn)：血常規(guī)檢查血小板計(jì)數(shù)低于參考值下限。

有出血癥狀并伴血小板減少即可診斷。

3.2.14  過敏性紫癜

1）病史詢問要點(diǎn)：有無自發(fā)性的皮膚紫癜，尤其是兩下肢皮膚反復(fù)出現(xiàn)紫癜，紫癜治療情況，是否可自發(fā)消退；有無其他類型紫癜的相關(guān)癥狀如腹痛、關(guān)節(jié)痛、血尿等。

2）查體要點(diǎn)：單純型過敏性紫癜病變僅表現(xiàn)在皮膚，紫癜的特點(diǎn)是分布于四肢、臀部，多在伸側(cè)，多為對稱性，皮疹分批出現(xiàn)，可高出皮面伴癢感；其他各型紫癜可在皮膚紫癜發(fā)生前或發(fā)生后出現(xiàn)相應(yīng)體征，如腹型紫癜可有腹部臍周壓痛，關(guān)節(jié)型紫癜可見關(guān)節(jié)紅腫、壓痛及功能障礙，腎型紫癜可有水腫、血壓增高等，結(jié)合紫癜特點(diǎn)一般容易診斷。

3）輔助檢查要點(diǎn)：

血常規(guī)：血小板計(jì)數(shù)正常。

尿常規(guī)：腎型紫癜可有鏡下血尿、尿蛋白陽性。

3.2.15  血友病

1）病史詢問要點(diǎn)：有無家族史，有無皮膚黏膜自發(fā)出血或輕傷后出血不止史，或月經(jīng)過多史，創(chuàng)傷或手術(shù)時有無異常出血史等。

2）查體要點(diǎn)：發(fā)作期可有關(guān)節(jié)腫脹和壓痛等體征。

3）輔助檢查要點(diǎn)：本病主要通過病史進(jìn)行診斷，必要時可進(jìn)一步做凝血時間、部分凝血活酶時間等血液學(xué)檢查確診。

3.2.16  白血病

1）病史詢問要點(diǎn)：有無發(fā)熱、出血、貧血等相關(guān)癥狀。

2）查體要點(diǎn)：檢查有無皮膚黏膜出血點(diǎn)、瘀斑，有無貧血貌，有無肝、脾、淋巴結(jié)腫大及胸骨壓痛等體征。

3）輔助檢查要點(diǎn)：血常規(guī)檢查白細(xì)胞總數(shù)可升高，分類可見各期白細(xì)胞；多呈正常細(xì)胞性貧血。

可疑病例應(yīng)及時請血液科會診，必要時作骨髓檢查以明確診斷。

3.3  注意事項(xiàng)

3.3.1  血液病種類繁多，臨床表現(xiàn)多種多樣，體檢中應(yīng)盡量詳細(xì)詢問并記錄病史（本人應(yīng)如實(shí)反映），以尋找原發(fā)疾病線索；查體應(yīng)認(rèn)真全面，避免遺漏重要體征；除了血常規(guī)檢查，必要時可增加實(shí)驗(yàn)室輔助檢查項(xiàng)目。要綜合分析病史詢問、查體和輔助檢查結(jié)果，盡可能地避免漏診。

3.3.2  血液病多屬于全身性、難治性疾病，對健康的影響大多較為嚴(yán)重，故原則上均按不合格處理。但有些血液病，其病因明確（如病毒感染、藥物反應(yīng)、炎癥等）且易于糾正，對健康影響較?。ㄈ缰灰鹧“寤虬准?xì)胞一過性輕度減少或增高、輕度缺鐵性貧血等），消除病因后復(fù)查能夠很快恢復(fù)正常，可按合格處理。

3.3.3  血液病的病因復(fù)雜，有些病因體檢中一時難以明確，且體檢的目的主要不是針對病因?qū)ふ抑委煼椒ǎ蕬?yīng)注意把握疾病的診斷，能夠作出是否合格的結(jié)論即可。除貧血外，對其他一些血液病的病因?qū)W診斷、病名診斷不必過分深究，例如可作出血小板減少癥、紫癜等初步診斷并在此基礎(chǔ)上作出不合格結(jié)論，而沒有必要作出是何種血小板減少癥、何種紫癜的診斷。

《公務(wù)員錄用體檢操作手冊（試行）》

修訂對照表